フォームにご記入してください。
性別： □男 □女
車いす： □手動車いす □電動車いす
障害： □上肢 □無し □右 □左 □両 □下肢 □無し □右 □左 □両
居住地（市町村）：
年齢： 歳
世帯構成： □一人暮らし □夫婦生活 □子どもとの同居生活
夫婦生活の状況： パートナーの障害の □無し □有り 年齢歳
子どもの状況： 人数人 年齢歳 歳 歳
障害の受傷等年齢： 歳
独立した生活期間： 年 カ月
間１．日常生活動作について教えてください。
１）寝返りをする。
□自分でできる □福祉用具等があれば自分でできる □介助が必要
２）脚をなげだして座る。
□自分でできる □背もたれなどがあればできる □できない
３）立つ（複数選択可）
□自分でできる □手すりを使用してできる □壁を使用してできる
□杖を使用してできる □松葉杖を使用してできる □できない
４）室内の移動（複数選択可）
□自分でできる □手すりを使用してできる □壁を使用してできる
□杖を使用してできる □松葉杖を使用してできる
□車いすを使用してできる □できない
５）トイレの使用
□自分でできる □改修か福祉用具があれば自分でできる □介助が必要
６）排泄の後、お尻を拭くこと
□自分でできる □ウォシュレットなどがあればできる □介助が必要
７）食事をする（複数選択可）
□箸を使用してできる □スプーンを使用してできる
□フォークを使用してできる □福祉用具を使用してできる
□介助が必要
８）衣服の着脱
□自分でできる □福祉用具等があれば自分でできる □介助が必要
９）入浴
□自分でできる □改修か福祉用具があれば自分でできる □介助が必要
１０）ベッドから車いすへの移動
□自分でできる □福祉用具等があれば自分でできる □介助が必要
問２．今のような独立した生活を始めるまえは、どこで生活していましたか
□施設 □病院 □家族と同居 □学校の寄宿舎 □その他
問３．独立した暮らしを始めるときに、どこ（誰）に相談しましたか。（複数回答可）
□市町村 □保健所 □社会福祉協議会 □施設 □病院
□学校 □相談支援センター □障害者団体 □民生委員
□身障相談員 □家族 □友人（障害者） □友人（健常者）
□その他
問４．施設（病院）に入所（入院）していた方は、施設（病院）からどのような情報提供や支援がありましたか。（複数回答可）
□無
□有制度利用（福祉） □制度利用（所得） □住宅確保
□相談機関 □医療機関 □日中活動 □就労
□その他
問５．独立した暮らしを始める前に、事前に体険プログラムを受けましたか。
□受けない □受けた（実施者：市町村） □受けた（実施者：保健所） □受けた（実施者：
社会福祉協議会） □受けた（実施者：施設） □受けた（実施者：病院） □受けた（実施者：学校） □受けた（実施者：相談支援センター） □受けた（実施者：障害者団体）
□その他
内容
＊体験プログラムとは
施設や親元から独立して生活する準備としてアパートなどで一人暮らしを体験し地域生活
で生じる様々な問題や課題を経験するためのプログラム。
問６．現在、どこで暮らしていますか。
□持ち家（一戸建て） □持ち家（マンション） □公営住宅賃貸住宅
□その他
問７．住宅を見つけるとき、支援を受けましたか。（複数回答可）
□受けた（市町村） □受けた（保健所） □受けた（社会福祉協議会）
□受けた（施設） □受けた（病院） □受けた（学校）
□受けた（相談支援センター） □受けた（障害者団体）
□受けた（民生委員） □受けた（身障相談員） □受けた（家族）
□受けた（友人「障害者」） □受けた（友人「健常者」）
□その他
□自分で見つけた（見つけた方法）
□不動産屋住宅情報インターネット
□その他
問８．問７で支援を「受けた」方は、どのような支援を受けましたか。
□情報提供 □付添 □申請 □契約代行 □住宅改造交渉
□その他
問９．住宅は、すぐに見つかりましたか。
□見つかった
□見つからなかった（見つけるのに要した期間 年 力月）
問１０．間９で「見つからなかった」と回答した方に伺います。見つからなかった理由を教えてください。（複数回答可）
□改造できなかった障害者に対する理解がなかった
□保証人が確保できなかった公営住宅の順番・当選を待ったため
□条件が合わなかった
□その他
問１１．住宅を見つけるときの条件を教えてください。
（該当する順番に記入し、該当しない項目は、記入しないでください。）
①１Ｆ、エレベーター設置、建物の入口に段差ないかスロープ等、
部屋への移動環境。
②部屋の入り口、トイレ、浴室等、室内の使いやすさ。
③地下鉄駅など公共交通機関が隣接している。
④病院、買い物、職場等が近い。
⑤家賃
⑥その他（内容）
番号の入力
その他（内容）
問１２．住宅は、改造しましたか。（複数回答可）
改造した □玄関 □トイレ □風呂台所
□その他（内容）
□改造しない
□その他（内容）
□必要ない
□介助者で対応
問１４．外出するときの移動は、どのようにしていますか。（複数回答可）
□公共交通機関（路線バス） □公共交通機関（地下鉄）
□公共交通機関（ＪＲ） □タクシー（福祉） □タクシー（一般）
□自家用車（自分で運転） □自家用車（家族等が運転）
□福祉移送サービス（ＳＴＳなど）
□その他（内容）
問１５．公的なサービスを利用していますか。（複数回答可）
□利用していない
□利用している □身体介護 □家事援助 □日常生活支援
□移動支援 □ショートスティ
□通所サービス（デイサービス等）
□福祉用具 □訪問看護
□その他（内容）
問１６．間１５のサービスは、どこ（だれ）に相談して確俣しましたか。（複数回答可）
□市町村 □保健所 □社会福祉協議会 □施設病院
□学校 □相談支援センター □障害者団体 □民生委員
□身障相談員 □家族 □友人（障害者） □友人（健常者）
□その他
問１７．ボランティアなどの無償サービスを利用していますか。
□利用していない
□利用している
内容
問１８．問１７のサービスは、どこ（だれ）に相談して確保しましたか。（複数回答可）
□市町村 □保健所 □社会福祉協議会 □施設病院
□学校 □相談支援センター □障害者団体 □民生委員
□身障相談員 □家族 □友人（障害者） □友人（健常者）
□その他
聞１９．現在利用しているサービスを、どこが組み立てて活用していますか。
□自分で組み立てている
□最初から自分で組み立てている □最初は支援を受けた
□現在、支援を受けている
□市町村 □保健所 □社会福祉協議会 □施設 □病院 □学校相談支援センター □障害者団体 □その他
問２０．問１９で「自分で組み立てている（最初は、支援を受けた）」と回答した
方に伺います。どこから最初に支援を受けましたか。
□市町村 □保健所 □社会福祉協議会 □施設 □病院 □学校相談支援センター □障害者団体 □その他
問２１．冬期聞の除雪は、どうしていますか。（複数回答可）
□家族 □友人 □ボランティア
□除雪サービス（民間） □除雪サービス（福祉）
□その他
問２２．今の生活に関して以下の項目について教えてくたさい。
住宅 □とても満足している □満足している □やや不満 □とても不満
移動 □とても満足している □満足している □やや不満 □とても不満
公的サービス □とても満足している □満足している □やや不満 □とても不満
除雪とても □とても満足している □満足している □やや不満 □とても不満
問２３．今の生活で特に感じていることがあれば、お書きください。
＜満足な面について＞
＜不満な面について＞
＜その他＞